Приложение N 1. Заявление в управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
предоставления материальной
помощи гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                                Заявление

 в управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска

                  о предоставлении материальной помощи

     1. _________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество гражданина)

     2. Адрес места проживания __________________________________________

______________________________________ тел. _____________________________

Категория: ______________________________________________________________

Прошу предоставить материальную помощь в связи _________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1. Подтверждаю свое  согласие на  обработку  следующих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество, данные о возрасте и поле,  регистрация по

месту жительства, телефон, правоустанавливающие документы.

     2. Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше

персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

"___"________ 20___ г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                          Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста