Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлениюАдминистрации
г. Ноябрьска
от 28 февраля 2012 г. N П-187

                      "Анкета получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства

- получателе поддержки

________________________________________     ____________________________

  (полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)

    или среднего предпринимательства)

________________________________________     ____________________________

       (ИНН получателя поддержки)                   (отчетный год)

________________________________________     ____________________________

        (система налогообложения             (сумма оказанной поддержки,

         получателя поддержки)                        тыс. руб.)

________________________________________     ____________________________

     (субъект Российской Федерации,           (основной вид деятельности

      в котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого

и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 01 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого

и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 01 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель

организации     _____________/_____________________________

(Должность)       (Подпись)       (Расшифровка подписи)

индивидуальный

предприниматель

                    М.П.