Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
по принятию в установленном порядке
решений о переводе жилых помещений
в нежилые помещения и нежилых
помещений в жилые помещения

                                      В Администрацию города Ноябрьска

                                      от ________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина, паспортные

                                      ___________________________________

                                       данные, СНИЛС, ИНН, ОГРНИП - для

                                      ___________________________________

                                               физических лиц;

                                      ___________________________________

                                         или наименование организации,

                                      ___________________________________

                                         ОГРН и ИНН, должность, Ф.И.О.

                                      ___________________________________

                                      руководителя - для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                       (адрес проживания и регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в нежилое для использования _____________________________________________

                               (указывается планируемое назначение

                                      переводимого помещения)

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________                 _______________________________

        (Ф.И.О.)                                    (подпись)

"______" __________ 20____ г.