Приложение N 1. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления санаторно-курортного
лечения на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа отдельным категориям
граждан, проживающим на территории
муниципального образования город Ноябрьск

                                Заявление

              о предоставлении санаторно-курортной путевки

     1. _________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество гражданина)

     2. Адрес по месту регистрации ______________________________________

______________________________________ тел. _____________________________

Категория: ______________________________________________________________

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в _______________________.

Обязуюсь в случае  возникновения  обстоятельств,  препятствующих заезду в

______________________________, не позднее чем за 5 дней до установленной

даты заезда в санаторно-курортное учреждение уведомить об этом управление

в  письменной  форме  с указанием  конкретных  обстоятельств,  вследствие

которых невозможно  воспользоваться  предоставленной  санаторно-курортной

путевкой, и возвратить ее в управление.

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1. Подтверждаю свое  согласие  на обработку  следующих  персональных

данных: фамилия, имя, отчество, данные о возрасте и поле,  регистрация по

месту жительства, телефон, правоустанавливающие документы.

     2. Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше

персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

     Я извещен (-а) о том, что в случае  неполучения мной  уведомления об

отказе  включения в  очередность  на  предоставление  санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления, будет являться документом, подтверждающим  факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.

"____" ________ 20____ г.                    ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

                          Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Перечень документов, необходимых для получения санаторно-курортной путевки:

Справки по телефону: ____________________________________________________

     Я извещен (-а) о том, что  в случае неполучения мной  уведомления об

отказе  включения  в  очередность на  предоставление  санаторно-курортной

путевки,  расписка-уведомление,  выдаваемая  мне  при  написании  данного

заявления, будет являться документом,  подтверждающим факт включения меня

в очередность на предоставление санаторно-курортной путевки.