Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по установлению, перерасчету
и выплате пенсии за выслугу лет
лицам, замещающим должности
муниципальной службы
муниципального образования
город Ноябрьск

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                               (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N _______________, выдан _________________________.

год рождения _______________________, телефон __________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу пересчитать  размер  пенсии  за  выслугу  лет  в  соответствии

с Законом Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "О  муниципальной  службы

Ямало-Ненецкого автономного округа" в связи с ___________________________

________________________________________________________________________.

     Дата увольнения с муниципальной службы _____________________________

     Мне известно,  что  на  период  замещения государственной  должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  государственной  должности  федеральной  гражданской  службы,

государственной   должности   гражданской   службы   субъекта  Российской

Федерации, выборной муниципальной  должности или должности  муниципальной

службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь   сообщать   в   управление   социальной  защиты  населения

Администрации   города   Ноябрьска  о  замещении   указанных  должностей,

об обстоятельствах, влекущих изменение размера  пенсии  за  выслугу  лет,

а также о приостановлении либо прекращении ее выплаты в течение  10  дней

с даты наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_____________                                       _____________________

   (дата)                                            (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста