Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по установлению, перерасчету
и выплате пенсии за выслугу лет
лицам, замещающим должности
муниципальной службы
муниципального образования
город Ноябрьск

                                     Главе Администрации города Ноябрьска

от _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                           (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N ____________, выдан ____________________________,

год рождения _______________________, телефон __________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить к моей трудовой пенсии по ______________________________

                                                  (вид пенсии)

пенсию   за   выслугу  лет  в  соответствии  с  Законом   Ямало-Ненецкого

автономного округа "О муниципальной службе  в  Ямало-Ненецком  автономном

округе".

Пенсию получаю в _______________________ с _____________________________.

                        (орган)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в кредитное учреждение:

________________________________________________________________________.

    (наименование учреждения и реквизиты, N личного лицевого счета)

     Мне  известно,  что  выплата  пенсии  за  выслугу  лет  прекращается

в случаях:

     - утраты права на трудовую  пенсию  по  старости  (по  инвалидности,

случаю потере кормильца);

     - выезда получателя  пенсии  за  выслугу  лет  на  постоянное  место

жительства за пределы Российской Федерации.

     Приостанавливается в случаях:

     - замещения   государственной   должности   Российской    Федерации,

государственной   должности   субъекта   Российской  Федерации,  выборной

муниципальной   должности,    государственной    должности    федеральной

гражданской службы, государственной должности гражданской службы субъекта

Российской Федерации,  выборной  муниципальной  должности  или  должности

муниципальной службы;

     - непредставления справки об изменении  размера  или  вида  трудовой

пенсии в течение двух месяцев с момента увеличения (индексации)  размеров

трудовой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О трудовых  пенсиях

в Российской Федерации".

     Мне известно, что размер пенсии за выслугу  лет  подлежит  изменению

в связи с перерасчетом  трудовой  пенсии.  Обязуюсь  в  течение  10  дней

сообщить в УСЗН об обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии

за выслугу лет, а также  прекращение  либо  приостановление  ее  выплаты.

С прилагаемой  справкой  о  размере  месячного  денежного  вознаграждения

ознакомлен (-а) и согласен (-а).

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

____________                                        _____________________

   (дата)                                            (подпись заявителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста