Приложение N 4. Заявление о перерасчете пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по установлению, перерасчету
и выплате пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск
на постоянной (штатной) основе

                            _____________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                         (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _____ N ___________, выдан ________________________________

год рождения ____________________, телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  пересчитать  размер  пенсии  за выслугу  лет в соответствии с

Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "О гарантиях осуществления

полномочий депутата, выборного должностного лица местного самоуправления,

члена  выборного  органа  местного  самоуправления,  члена  избирательной

комиссии муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе" в

связи с _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне   известно,  что   на   период  замещения  государственной  должности

Российской  Федерации,  должности федеральной государственной гражданской

службы, государственной должности  Ямало-Ненецкого автономного округа или

иного   субъекта    Российской   Федерации,   должности   государственной

гражданской  службы  автономного  округа  или  иного  субъекта Российской

Федерации,   муниципальной   должности,  должности  муниципальной  службы

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь   сообщать   в   управление   социальной  защиты  населения

Администрации  города  Ноябрьска  о  замещении  указанных  должностей, об

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за выслугу лет, а

также о приостановлении либо  прекращении ее выплаты в  течение 10 дней с

даты наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_____________                                  _____________

                                         (дата) (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста