Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по установлению, перерасчету
и выплате пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск
на постоянной (штатной) основе

                                     Главе Администрации города Ноябрьска

от _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                              (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _____ N ___________, выдан _______________________________,

год рождения ____________________, телефон _____________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить к моей трудовой пенсии по ______________________________

                                                    (вид пенсии)

пенсию   за   выслугу  лет  в  соответствии  с  решением  Городской  Думы

муниципального  образования  город  Ноябрьск  от  18.06.2009  N  58-Д  "О

муниципальных должностях муниципального образования город Ноябрьск".

Пенсию получаю в ________________ с ____________________________________.

                     (орган)

Пенсию   за   выслугу  лет  прошу  перечислять  в  кредитное  учреждение:

________________________________________________________________________.

     (наименование учреждения и реквизиты, N личного лицевого счета)

     Мне  известно,  что  выплата  пенсии  за  выслугу лет прекращается в

случаях:

     - вступления в отношении получателя пенсии за выслугу лет в законную

силу обвинительного приговора суда;

     - выезда  получателя  пенсии  за  выслугу  лет  на  постоянное место

жительства за пределы Российской Федерации.

     Приостанавливается в случаях:

     - замещения   государственной   должности   Российской    Федерации,

должности федеральной государственной гражданской службы, государственной

должности   Ямало-Ненецкого   автономного   округа   или  иного  субъекта

Российской   Федерации,   должности  государственной  гражданской  службы

Ямало-Ненецкого   автономного   округа   или  иного  субъекта  Российской

Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы.

     Мне  известно, что размер пенсии за выслугу лет подлежит изменению в

связи перерасчетом трудовой пенсии. Обязуюсь в течение 10 дней сообщить в

УСЗН  об  обстоятельствах,  влекущих  изменение размера пенсии за выслугу

лет,  а  также прекращение либо приостановление ее выплаты. С прилагаемой

справкой  о  размере месячного денежного вознаграждения ознакомлен (-а) и

согласен (-а).

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_____________                                      _____________

   (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста