Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок
при организации отдыха,
оздоровления
и санаторно-курортного
лечения детей, подростков
и учащейся молодежи,
приобретаемых за счет
средств бюджета
муниципального образования
город Ноябрьск

                            В ___________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа

                                        по месту жительства)

                            от _________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                            проживающего по адресу ______________________

                                                 (адрес места жительства)

                            _____________________________________________

                                        (телефон для связи)

                              Заявление

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

               наименование формы отдыха (детский оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

   санаторно-курортное  учреждение,  пришкольная площадка, палаточный

                             лагерь и т.п.)

_________________________________________________________________________

место  отдыха  (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг

                          Тюменской области)

для _____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть))

     Дополнительные сведения:____________________________________________

                                    (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления у

моего ребенка ______________________________________________________ нет.

                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________                                    _____________

(подпись заявителя)                                       (дата)