Приложение N 2. Анкета заявителя

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок
при организации отдыха,
оздоровления
и санаторно-курортного
лечения детей, подростков
и учащейся молодежи,
приобретаемых за счет
средств бюджета
муниципального образования
город Ноябрьск

                            Анкета заявителя

                      (заполняется собственноручно)

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц, год и место рождения
5. Паспорт или иной документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
6. Адрес и дата регистрации по месту жительства
7. Адрес проживания
8. Свидетельство о постановке заявителя на учёт в налоговый орган (ИНН)
9. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
10. Домашний телефон
11. Рабочий телефон