Приложение N 6. Акт обследования помещения

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги по признанию жилых помещений
муниципального жилищного фонда
непригодными для проживания

                                  АКТ

                         обследования помещения

N
			(дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                              (кем назначена,

_________________________________________________________________________

     наименование федерального органа исполнительной власти, органа

      исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                            (реквизиты заявителя: Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

  и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая

_________________________________________________________________________

                   должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание   состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

Сведения  о   несоответствиях   установленным   требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или  описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

       по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)