Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей и молодежи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 апреля 2013 г. N 302-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления
путевок в организации
отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного
лечения детей
(с изменениями от 29 апреля 2013 г.)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                            по месту жительства)

                                 от ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                         (адрес места жительства)

                                 ________________________________________

                                           (телефон для связи)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

            и санаторно-курортного лечения детей и молодежи

     Прошу предоставить для моего ребенка/меня __________________________

                   (нужное подчеркнуть)   (Ф.И.О., дата рождения ребенка,

                                             его категория (если есть))

_________________________________________________________________________

путевку в/на ____________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (наименование формы отдыха (детский оздоровительный

_________________________________________________________________________

      лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка,

               палаточный лагерь и т.п.)/профильную смену

_________________________________________________________________________

           и место отдыха (Черноморское побережье, территория

        Ямало-Ненецкого автономного округа, юг Тюменской области,

                  средняя полоса Российской Федерации))

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

                                     (желаемое время отдыха (месяц))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления у

моего ребенка/меня ________________________________________________ нет.

                            (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

___________________________ _________________________

    (подпись заявителя)              (дата)

                               Расписка

                   о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

                    (дата и время приема документов, номер записи

                          в журнале регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________  ______________

     (должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного           (подпись)

               органа по месту жительства)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

                   о приеме заявления и документов

     Дана _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

                    (дата и время приема документов, номер записи

                           в журнале регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________  ______________

     (должность, Ф.И.О. специалиста уполномоченного           (подпись)

               органа по месту жительства)