Приложение 4. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 4
к Положению
о Почетной грамоте Администрации
города Новый Уренгой

                                СОГЛАСИЕ

              на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________________________ номер __________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие Администрации города Новый  Уренгой  на  обработку  сведений

(составляющих мои персональные  данные),  необходимых  для  представления

к награждению Почетной грамотой Администрации города Новый Уренгой.

     Согласен на совершение Администрацией города Новый Уренгой следующих

действий:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных

следующими   способами:   автоматизированная    обработка   и   обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ___________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С  юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки   моих

персональных данных ознакомлен (а).

____ ________ 20___        ___________________      _____________________

      (дата)                    (подпись)           (расшифровка подписи)