Приложение N 1. Образец заявления по исполнению социально-правовых запросов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
по исполнению социально-правовых
запросов граждан и организаций,
поступивших в отдел по делам
архивов (муниципальный архив)

                               ОБРАЗЕЦ

          ЗАЯВЛЕНИЯ ПО ИСПОЛНЕНИЮ СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ ЗАПРОСОВ

                                                     Начальнику отдела

                                                     по делам архивов

                                                     Администрации города

                                                     Н.В. Киселевой

     АНКЕТА - ЗАПРОС

     __________________________________________

     дата исполнения (заполняется специалистом)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     (Ф.И.О.  полностью,  если  были  изменения  фамилии  в запрашиваемый

                            период - указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование запрашиваемой организации _____________________________

                                      (указать структурное подразделение,

                                            подчиненность, должность)

_________________________________________________________________________

Крайние даты: с __________________________ по ___________________________

                  (дата приема на работу)     (дата увольнения с работы)

     Вид запроса (указывает специалист):

     о трудовом стаже;

     о заработной плате за период с ________________ по ________________;

     о награждении, присвоении звания

     о фактически отработанном времени за период с _________ по ________;

     о местонахождении организации в районе Крайнего Севера;

     о районном коэффициенте к заработной плате;

     о декретном отпуске;

     о северных надбавках (полярках).

     Справка нужна для (указывает специалист):

     оформления пенсии по возрасту;

     оформления льготной пенсии;

     восстановления трудовой книжки (в связи с утерей трудовой книжки);

     предъявления в отдел кадров по месту работы;

     для оформления звания "Ветеран Ямала";

     для перерасчета пенсии;

     для оформления пенсии по потере кормильца.

     Другие сведения ____________________________________________________

                                    заполняет специалист

     Контактный телефон заявителя _______________________________________

     Прошу справку (нужное подчеркнуть):

     - выдать на руки;

     - выслать по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                              _______________________

        дата                                          подпись заявителя