Приложение. Акт проверки по итогам проведения муниципального земельного контроля

Приложение
к Положению
о муниципальном земельном
контроле на территории
муниципального образования
город Надым

На бланке письма Администрации

муниципального образования Надымский район.

                                             "__" _______________ 20__ г.

________________________________                (дата составления акта)

________________________________             ____________________________

   (место составления акта)                    (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

         по итогам проведения муниципального земельного контроля

                           N ________________

"__" ____________ 20__ г. по адресу: ____________________________________

                                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

        заместителя руководителя органа муниципального земельного

         контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество физического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                            (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:  (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

      фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности

    экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), физического лица или

    уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                физического лица, уполномоченного

                                 представителя физического лица)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)