Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности или о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования лицензиата и (или) необходимостью дополнения сведениями об образовательных программах и иные основания

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента образования Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
образовательной деятельности образовательных
учреждений, расположенных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа
(за исключением образовательных учреждений,
лицензирование которых отнесено к компетенции
федеральных органов государственной власти
в сфере образования), лицензирование
образовательной деятельности организаций,
которые расположены на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа и структурные
подразделения которых осуществляют реализацию
программ профессиональной подготовки"

ОБРАЗЕЦ

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности или

       о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования 

         лицензиата и (или) необходимостью дополнения сведениями 

             об образовательных программах и иные основания

     Полное и сокращенное (при наличии) наименования  соискателя лицензии

на  право  ведения  образовательной   деятельности  (далее - лицензия)  в

соответствии с его уставом:_____________________________________________.

     Организационно-правовая  форма соискателя лицензии  в соответствии с

его уставом: ___________________________________________________________.

     Место нахождения соискателя лицензии: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Полное и сокращенное (при наличии)  наименования и  место нахождения

филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _______________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ____________

________________________________________________________________________.

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица: __________________________________________________________________.

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

      (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

_________________________________________________________________________

  государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае

         внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

        соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

      государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя   лицензии  на  учет  в

налоговом органе: _______________________________________________________

                    (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                       учет юридического лица, реквизиты уведомления

                        о постановке юридического лица на налоговый

                             учет по месту нахождения филиала)

     Прошу  выдать   лицензию  по  следующим  образовательным  программам

(указать лицензируемые  программы в  соответствии с формой,  утвержденной

Приказом   Минобрнауки  РФ  от  03.09.2009  N 323  "Об  утверждении  форм

представления  сведений  соискателем лицензии  для получения  лицензии на

право ведения образовательной деятельности").

                                   или

     Прошу переоформить лицензию N _________________ в связи с изменением

наименования лицензиата с _______________________________________________

                           (указать предыдущее наименование лицензиата)

на ______________________________________________________________________

                (указать настоящее наименование лицензиата)

                         и (или) иные основания

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): __________

     Номер    телефона   (факса)   филиала   соискателя   лицензии   (при

лицензировании филиала) (при наличии): __________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): _________

_________________________________________________________________________

     Адрес   электронной   почты   филиала   соискателя   лицензии   (при

лицензировании филиала) (при наличии): __________________________________

     Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ____________

     Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

__________________________________   _________   ________________________

(руководитель соискателя лицензии)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

              МП

СОГЛАСОВАНО:

__________________________________   _________   ________________________

(учредитель(и) соискателя лицензии   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

  (полное наименование, адрес

юридического лица; Ф.И.О. и место

   жительства физических лиц))

              МП