Приложение N 1. Заявление кандидата о выплате премии

Приложение N 1
к Правилам
присуждения премий
для поддержки
талантливой молодежи
в Ямало-Ненецком
автономном округе

           Форма личного заявления кандидата о выплате премии

                             Директору департамента образования

                             Ямало-Ненецкого автономного округа

                             И.К. Сидоровой

                             Ф.И.О.

                             Адрес проживания:

                             (индекс, район, город, улица, дом, квартира)

                             контактный телефон:

                             (домашний, с указанием кода города,

                             мобильный)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  премию,  присужденную  мне  в  соответствии  с  распоряжением

Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от ___________ 20____ года

N _____, перечислить на лицевой счет N _______________________ (20 цифр),

открытый в кредитной организации ________________________________________

города (села) ___________________________________________________________

                         (наименование населенного пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр),

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр),

кор/счёт _____________________________________________________ (20 цифр),

р/с __________________________________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карточки _________________________________________________.

                                                Дата

                                                Подпись (_______________)