Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлениюАдминистрации
г. Салехарда
от 11 июля 2012 г. N 347

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента строительства,
архитектуры и земельных отношений
Администрации муниципального
образования город Салехард
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности и собственность
на которые не разграничена,
гражданам и организациям"

                                               Начальнику департамента

                                               строительства, архитектуры

                                               и земельных отношений

                                               Администрации МО

                                               г. Салехард

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении земельного участка

_________________________________________________________________________

  (для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, ИНН;

_________________________________________________________________________

           для юридических лиц - полное наименование, ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя: ________________________________________________________

   (для физических лиц - адрес регистрации и жительства, почтовый индекс;

_________________________________________________________________________

  для юридических лиц - почтовый и юридический адрес, почтовый индекс;

_________________________________________________________________________

                          контактные телефоны)

Прошу предоставить в _____________________ земельный участок, находящийся

                (вид права земельного участка)

в государственной собственности, площадью __ кв. м. с кадастровым номером

89:08:________, расположенный по адресу: Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Салехард, ____________________________________________________________

для _________________________ объекта: __________________________________

   (строительство, размещение)

     На испрашиваемом  земельном  участке  расположены  следующие объекты

недвижимости, принадлежащие заявителю на праве собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на использование  моих персональных  данных при решении

вопроса по существу.

Заявитель: _____________________________________________  _______________

      (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;    (подпись)

                   Ф.И.О. физического лица)

          М.П.                               "____" ______________ 20  г.