Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация деятельности кружков,
творческих коллективов, секций,
студий, любительских объединений,
групп, клубов по интересам"
муниципальными учреждениями
муниципального образования
город Ноябрьск

                                        Директору

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                        _________________________________

                                                (Ф.И.О. директора)

                                        от_______________________________

                                               (Ф.И.О. потребителя)

                                        проживающего (-ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить  ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

в клубное формирование __________________________________________________

                       (наименование культурно-досугового формирования)

на платной, безвозмездной основе (нужное подчеркнуть).

     С Положением о культурно-досуговом формировании ознакомлен(а).

Ф.И.О. матери*  _________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Ф.И.О. отца*_____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность  ______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

* Заполнение обязательно для участников от 4 до 18 лет.

Дата__________________                         Подпись___________________