Приложение N 2. Форма заявления на оформление охранного обязательства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Оформление и выдача
охранных обязательств с собственниками
и пользователями объектов культурного
наследия местного (муниципального) значения"

        Форма заявления на оформление охранного обязательства

                             Главе Администрации города

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))

                              Заявление

     Прошу оформить охранное обязательство на объект культурного наследия

местного (муниципального) значения:

1. Объект культурного наследия___________________________________________

                              (наименование объекта культурного наследия)

2. Адрес:________________________________________________________________

                       (адрес объекта культурного наследия)

3. Собственник (Пользователь): __________________________________________

(полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия,

имя, отчество (для физического лица)заявителя)

4. Контактная   информация    (для   уведомления   о   выдаче   охранного

обязательства и почтовой отправки):

почтовый адрес:__________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

К заявлению прилагаются:_________________________________________________

(указать прилагаемые документы и количество экземпляров).

     Согласен (не согласен) с отправкой охранного  обязательства  (письма

об отказе в оформлении охранного обязательства) по почте.

     Подпись___________

     Дата"___"_____________20___г.