Приложение N 3. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку
предоставления услуг по адаптации
внутриквартирного пространства
к потребностям инвалида

                                АКТ

                      осмотра жилого помещения

     Мы, комиссия, в составе:

N п/п	Ф.И.О. членов комиссии	Занимаемая должность

составили настоящий акт  об осмотре жилого помещения  в квартире инвалида

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. инвалида)

расположенной по адресу ________________________________________________,

                            (указывается адрес расположения квартиры)

вид собственности жилья - ______________________________________________,

документ, удостоверяющий права на квартиру, и его реквизиты _____________

________________________________________________________________________.

     При  осмотре  установлена  и  согласована  необходимость  проведения

следующих видов работ по адаптации в квартире инвалида:

Перечень структурных единиц квартиры инвалида	Площадь ()	Необходимые виды работ исходя из регионального перечня	Подпись заявителя (законного представителя)
Входная группа
Прихожая
Ванная
Туалет
Жилые комнаты

     Дата составления акта "___" _____________ 2012 года

     Подпись членов комиссии:            Расшифровка подписи:

     _________________________________   ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     _________________________________   ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     _________________________________   ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     _________________________________   ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)