Приложение N 2. Заявка на приобретение реабилитационных путёвок в реабилитационные центры, расположенные на юге Тюменской области

Приложение N 2
к Порядкунаправления на курсы реабилитации
детей, состоящих на диспансерном
учёте в лечебно-профилактических
учреждениях, и детей-инвалидов
в реабилитационные центры,
расположенные на юге
Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

   на приобретение реабилитационных путёвок в реабилитационные центры,

                 расположенные на юге Тюменской области

Период заезда	Количество необходимых путёвок, в том числе
	детских	"Мать и дитя"
		"Мать и 1 ребёнок"	"Мать и 2 ребёнка"	"Мать и 3 ребёнка"	всего путёвок "Мать и дитя"
1	2	3	4	5	6

Заявку сформировал:

____________________________________ _______________________ ____________

(наименование должности специалиста,   (фамилия, инициалы)    (подпись)

        контактный телефон)

Руководитель органа

социальной защиты населения         _______________ _____________________

                                       (подпись)     (фамилия, инициалы)

МП

"____" _______________ 20__ г.