Приложение N 1. Заявление об оплате расходов, связанных с профессиональным обучением

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 декабря 2012 г. N 1135-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядкуоплаты расходов, связанных
с профессиональным
обучением инвалидов
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оплате расходов, связанных с профессиональным обучением

      __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность  к гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе: ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  том  случае,  если  законным представителем является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

________________________________________________________________________.

     4. Прошу оплатить расходы,  связанные  с профессиональным обучением,

_________________________________________________________________________

               (указывается фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование образовательного учреждения,

                      специальность (профессия)

за 20__/20__ учебный год.

     Сумма оплаты по договору с образовательным учреждением составляет __

_________________________________________________________________ рублей.

     5. Денежные   средства  прошу  оплатить  (выбранный   вариант оплаты

подчеркнуть и поставить подпись):

     5.1. в   форме   возмещения   понесенных   расходов,   связанных   с

профессиональным обучением инвалидов, на мой лицевой счет _______________

________________________________________________________________________;

      (указываются реквизиты банка и номер лицевого счета инвалида

                      (законного представителя)

                                _________________________________________

                                       подпись заявителя (законного

                                               представителя)

     5.2. в  форме оплаты образовательному учреждению услуг, связанных  с

профессиональным обучением инвалидов.

                                _________________________________________

                                       подпись заявителя (законного

                                               представителя)

     6.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

                                _________________________________________

                                       подпись заявителя (законного

                                               представителя)

     7. Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных  государственных органов,  органов местного самоуправления,  а также

юридических лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм  и форм

собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в любое  время вправе  обратиться  с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                _________________________________________

                                       подпись заявителя (законного

                                               представителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

                   ----------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста