Приложение N 2. Заявка на приобретение путёвок на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Порядкуорганизации санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

                                 ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

         на приобретение путёвок на санаторно-курортное лечение

N п/п	Ф.И.О. ребёнка-инвалида	Дата подачи заявления	Наименование профиля санаторно-курортного лечения (с указанием рекомендуемого места санаторно-курортного лечения)	Срок заезда на санаторно-курортное лечение	Период рекомендуемого лечения (количество дней)	Необходимость сопровождения
1	2	3	4	5	6	7

Заявку сформировал:

____________________________________  _____________ _____________________

(наименование должности специалиста)    (подпись)    (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения           _____________ _____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     МП

"____" _______________ 20__ г.