Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуг по адаптации внутриквартирного пространства

Приложение N 2
к Порядку
предоставления услуг по адаптации
внутриквартирного пространства
к потребностям инвалида

_________________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении услуг по адаптации внутриквартирного пространства

   __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество инвалида)

     1. Принадлежность  к  гражданству: гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства __________________________________________

             (указывается адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе: ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     4. Прошу оказать  следующие  услуги  по адаптации  внутриквартирного

пространства в квартире ________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. инвалида)

расположенной по адресу _________________________________________________

                            (указывается адрес расположения квартиры):

Перечень структурных единиц квартиры инвалида	Необходимые виды работ исходя из регионального перечня	Подпись заявителя (законного представителя)
Входная группа
Прихожая
Ванная
Туалет
Жилые комнаты

     Вид собственности жилья, площадь квартиры: _______________________.

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта
2. Копия индивидуальной программы реабилитации
3. Копия документа, подтверждающего право собственности на квартиру (в случае если инвалид является собственником квартиры)
4. Согласие собственника квартиры на проведение работ по адаптации внутриквартирного пространства (в случае если инвалид не является собственником квартиры)
Иные документы по желанию заявителя
5.
6.
7.
8.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста