Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1
к Порядкуорганизации санаторно-курортного
лечения детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Наличие гражданства: гражданин Российской  Федерации, иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

              иностранный гражданин, лицо без гражданства)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения

________________________________________________________________________.

     4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

       (рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период,

                         срок и профиль лечения)

и его сопровождающему ___________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество сопровождающего ребенка-инвалида)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

     Согласен(а)  на  обработку  моих  персональных данных при проведении

сверки    с   данными  различных  органов  государственной  власти,  иных

государственных    органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также

юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых форм и форм

собственности.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Уведомлен(а)  о необходимости возврата денежных средств, затраченных

на    приобретение    путевки,  в  случае  несвоевременного  сообщения  о

возникновении  обстоятельств, препятствующих выезду в санаторно-курортное

учреждение,  в  орган  социальной  защиты  населения  (позднее 10 дней до

начала  срока  действия  санаторно-курортной путевки в письменной форме),

если  несвоевременный  отказ  от  путевки повлек потерю средств окружного

бюджета.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста