Приложение N 4. Экспресс-анкета по факту попытки суицида несовершеннолетнего

Приложение N 4

                           ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

             по факту попытки суицида несовершеннолетнего

  (утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа

                      от 23 июля 2012 г. N 570-П)

     1.  Время  и  дата  обращения  в лечебно-профилактическое учреждение

___________________________.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской ______, женский _____.

     7. Место жительства _______________________________________________.

     8. Место учебы/работы: __________________________________________.

     9. Категория: сирота ______, инвалид _______.

     10. Состоял на учете: в школе ___________, КДН и ЗП __________, ОМВД

_________, у врача-психиатра __________, у врача-нарколога _____________.

     11. Статус    семьи:    социально-благополучная  __________________,

социально-неблагополучная ______________________, находящаяся в социально

опасном положении ________________, полная ________, неполная __________,

многодетная _______, малообеспеченная ___________, опекунская __________,

приемная ____________, беженцев и вынужденных переселенцев _____________.

     12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками _______,

употребляют наркотические вещества ____________, имеют судимость _______,

пенсионеры _____, инвалиды _____, безработные ____.

     13. Ранее имели место попытки суицида ____________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

     14.  Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация: с

педагогами _____, со сверстниками ______, с родителями ______, с соседями

____, с другими лицами _____.

     15.  Характеристика  подростка  по  месту  жительства: положительная

__________, удовлетворительная __________, неудовлетворительная ________.

     16.  Характеристика подростка по месту учебы: положительная _______,

удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     17. Официально установленный метод суицидальной попытки ___________.

     18. Попытка совершена в состоянии опьянения: алкогольного _________,

наркотического ________, токсического __________ (по первичным признакам:

шаткая походка ______, неопрятный внешний вид ____, несвязная речь _____,

резкий запах (чего указать) __________________, другое ________________).

     19. Оставил предсмертную записку ____________________. Её содержание

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата __________________                      Подпись ____________________