Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок
в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей,
приобретаемых за счет
средств муниципального бюджета

                     Начальнику департамента по труду и социальной защите

                      населения Администрации города

                      И.М. Максимовой

                      от ________________________________________________

                           (ф. и. о. заявителя, степень родства)

                      проживающего по адресу:____________________________

                      ___________________________________________________

                      (адрес места жительства)      (телефон для связи)

                      Категория семьи:___________________________________

                                Заявление

             о предоставлении путевки в организации отдыха, 

            оздоровления и санаторно-курортного лечения детей

Прошу предоставить путевку ______________________________________________

                                       вид путевки

в________________________________________________________________________

         наименование формы отдыха (санаторий, пансионат,

              санаторно-оздоровительный комплекс)

_________________________________________________________________________

      и место отдыха (Черноморское побережье, юг Тюменской области,

                         Алтайский край и др.)

для______________________________________________________________________

    (указывается ф. и. о., дата рождения ребенка (детей), категория)

Дополнительные сведения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (желаемое время отдыха (месяц), ф. и. о. сопровождающего лица и др.)

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     * справка  формы N 070/у-04,  которая  выдается детям,  состоящим на

диспансерном  учете,  действительна  в  течение  6  месяцев.   Необходимо

представить обновленную справку  указанной  формы  не  позднее  окончания

срока действия (в течение последнего месяца действия предыдущей справки).

Представленная справка формы N 070/у-04 действительна по "_"______20_года

     Согласен (а) на осуществление уточнения моих персональных данных при

проведении  сверки  с  данными  различных органов государственной власти,

иных   государственных   органов,   органов   местного    самоуправления,

юридических  лиц,  независимо  от их  организационно-правовых форм и форм

собственности.  А также  на размещение  моих персональных данных на сайте

муниципального образования город Салехард.

     Ознакомлен  (а),  что  в любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

"____"____________201 года _____________________________

                                     (подпись)