Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, приобретаемых за счет средств муниципального бюджета

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
предоставления путевок
в организации отдыха,
оздоровления и санаторно-курортного
лечения детей,
приобретаемых за счет
средств муниципального бюджета

                                       Начальнику управления по культуре

                                       и работе с молодежью Администрации

                                       города

                                                           Н.М. Дворцовой

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      дом. телефон_______________________

                                      раб. телефон_______________________

                                      сот. телефон_______________________

                                Заявление

     о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления и 

    санаторно-курортного лечения детей, приобретаемых за счет средств 

                        муниципального бюджета

Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь (учреждение)

_________________________________________________________________________

                              (название лагеря (учреждения)

на _____ смену с _____________________ по __________________ 201 ___ года

моему (ей) сыну (дочери) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка полностью; число, месяц, год рождения)

учащегося (ейся) _______ класса школы N____________

согласно льготной категории _____________________________________________

прилагаю следующие документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь нести ответственность за использование путевки, предоставив

в срок все необходимые документы согласно предъявляемым требованиям.

     В  случае   возникших  проблем  при  подготовке  ребенка  к  поездке

(заболевание  или другая  ситуация в семье) обязуюсь сообщить письменно о

своем отказе за 40 дней до выезда группы.

Проезд ребенка (выбранный Вами вариант проезда ребенка подчеркнуть

и поставить напротив свою подпись):

- с проездом в обе стороны                             __________________

- с проездом только "туда"                             __________________

- с проездом только "обратно"                          __________________

- без учета проезда в составе группы (привезем и заберем

ребенка самостоятельно)                                __________________

"_____" _______________ 201 год     ______________ /___________________/

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)