Приложение N 3. Журнал регистрации заявлений о предоставлении путевок, приобретаемых за счет средств бюджета муниципального образования город Ноябрьск, окружного бюджета и областной целевой программы "Сотрудничество", в ходе организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного лечения детей, подростков и учащейся молодежи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по обеспечению
путевками детей и учащейся
молодежи в ходе организации
отдыха и оздоровления детей и
учащейся молодежи Администрацией
города Ноябрьска

                              Журнал 

         регистрации заявлений о предоставлении путевок,

       приобретаемых за счет средств бюджета муниципального

         образования город Ноябрьск, окружного бюджета и

      областной целевой программы "Сотрудничество", в ходе

     организации отдыха, оздоровления и санаторно-курортного

        лечения детей, подростков и учащейся молодежи

N п/п

Дата и время обращения

Фамилия, имя, отчество заявителя

Адрес места жительства заявителя

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка

Категория ребенка (если есть)

Дата выдачи путевки

Наименование формы (детский оздоровительный лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.) и места отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг Тюменской области)

Роспись заявителя в получении путевки

Примечание