Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по обеспечению
путевками детей и учащейся
молодежи в ходе организации
отдыха и оздоровления детей и
учащейся молодежи Администрацией
города Ноябрьска

                                   В ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                            по месту жительства)

                                   от___________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу________________

                                                          (адрес места

                                                            жительства)

                                   ______________________________________

                                            (телефон для связи)

                             Заявление

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                                     наименование формы отдыха (детский

                                            оздоровительный лагерь,

_________________________________________________________________________

 санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь

                                 и т.п.)

_________________________________________________________________________

место отдыха (Черноморское побережье, территория автономного округа, юг

                            Тюменской области)

для_____________________________________________________________________.

    указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка, его категория (если есть)

     Дополнительные сведения:___________________________________________.

                                   (желаемое время отдыха (месяц)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________;

     2. ______________________________________;

     3. ______________________________________;

     4. ______________________________________.

Противопоказания для прохождения в учреждении отдыха и оздоровления

___________________                                          ____________

(подпись заявителя)                                              (дата)