Приложение N 4. Анкета получателя поддержки

Приложение N 4
к Положениюо порядке предоставления
грантов начинающим малым
предприятиям на создание
собственного дела

                       Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -

получателе поддержки

____________________________________     ________________________________

(полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)

 или среднего предпринимательства)

____________________________________     ________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

____________________________________     ________________________________

      (система налогообложения             (сумма оказанной поддержки,

       получателя поддержки)                        тыс. руб.)

____________________________________     ________________________________

   (субъект Российской Федерации,           (основной вид деятельности

    в котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
1	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м.

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

III. Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта

малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	на 1 января ____ года (год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (первый год после года оказания поддержки)	на 1 января ____ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель  /_____________/_________________________/

   (должность)                     (подпись)         (расшифровка)