Приложение N 5. Анкета получателя поддержки

Приложение N 5
к Положениюо порядке предоставления
грантовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства

                       Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого  или среднего предпринимательства -

получателе поддержки

____________________________________     ________________________________

(полное наименование субъекта малого        (дата оказания поддержки)

 или среднего предпринимательства)

____________________________________     ________________________________

     (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

____________________________________     ________________________________

      (система налогообложения             (сумма оказанной поддержки,

       получателя поддержки)                        тыс. руб.)

____________________________________     ________________________________

   (субъект Российской Федерации,           (основной вид деятельности

    в котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

     Вид оказываемой поддержки: _________________________________________

I. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего

предпринимателя - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ___ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	на 1 января ___ года (год оказания поддержки)	на 1 января ___ года (первый год после года оказания поддержки)	на 1 января ___ года (второй год после года оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель  /_______________/_______________________/

     (должность)                    (подпись)         (расшифровка)

                    М.П.