Приложение N 2. Заявление о предоставлении целевой образовательной субсидии на обучение

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 ноября 2017 г. N 1169-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении целевой образовательной
субсидии на обучение студентам из числа
коренных малочисленных народов Севера,
обучающимся по программе целевой
подготовки кадров (по заочной форме обучения)
(с изменениями от 14 февраля 2014 г., 10 ноября 2017 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Директору департамента

                                       по делам коренных малочисленных

                                       народов Севера Ямало-Ненецкого

                                       автономного округа

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от

                                       _________________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего (зарегистрированного)

                                       по адресу: _______________________

                                       место работы: ____________________

                                                          (полностью)

                                       __________________________________

                                       должность: _______________________

                                       тел. раб. _______________________,

                                       тел. дом./моб. __________________,

                                       адрес эл. почты __________________

                                                       (в случае наличия)

                                Заявление

     В    соответствии    с    Положением    о    предоставлении  целевой

образовательной    субсидии  на  обучение  студентам  из  числа  коренных

малочисленных    народов    Севера,   обучающимся  по  программе  целевой

подготовки    кадров    (по    заочной    форме  обучения),  утвержденным

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 26

сентября   2012  года  N 826-П,  прошу  предоставить  средства  окружного

бюджета  для  оплаты  за  обучение по программе целевой подготовки кадров

(по  заочной форме обучения) по основной профессиональной образовательной

программе  высшего  образования  по  направлению  44.03.01 Педагогическое

образование, профиль "Начальное образование" на ________ учебный год.

     С    целями,    порядком    и  условиями  предоставления  (отказа  в

предоставлении),  возврата  и  освобождения от возврата средств окружного

бюджета,  предоставленных  для  оплаты  за  обучение по программе целевой

подготовки    кадров    (по    заочной    форме   обучения)  по  основной

профессиональной    образовательной   программе  высшего  образования  по

направлению   44.03.01  Педагогическое  образование,  профиль  "Начальное

образование" согласен (а).

     Достоверность    сведений,    указанных   в  настоящем  заявлении  и

представленных к нему документов, подтверждаю.

     Согласен  (а)  на  осуществление уточнения сведений (документов) при

проведении  проверки (сверки) с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________

________________________________________________________________________,

            (полное наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

                                   (адрес уполномоченного органа)

на  обработку  моих  персональных   данных,   то   есть   на   совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 указанного Федерального

закона.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Я    предупрежден    (а)    о    последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

     К заявлению прилагаю:

____________________________

____________________________

____________________________

Дата _________________ 20 ___ г.                  Подпись ______________