Приложение N 1. Заявление о признании граждан малоимущими в целях их принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги по признанию граждан
малоимущими в целях постановки
на учет нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма

                                     Начальнику Управления социальных

                                     программ Администрации

                                     муниципального образования Надымский

                                     район

                                     А.Е. Юносову

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о признании граждан малоимущими в целях их принятия на учет

          нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

                    по договорам социального найма

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О.) (последнее при наличии)

проживающая (ий) по адресу: г. Надым ул. __________________,д.____,кв.___

Адрес электронной почты, N телефона:_____________________________________

заявляю, что за период с ___________20_____ г. по _____________20_____ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Дата рождения члена семьи	Степень родства

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Наименование источника полученного дохода
1	2	3	4
1.	Вознаграждения за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия
2.	Дивиденды и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
3.	Проценты по банковским вкладам, предоставленным займам
4.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности гражданину и членам его семьи, в том числе переданного в аренду (наем, поднаем) и доверительное управление
5.	Регулярные страховые выплаты по договорам добровольного страхования жизни, пенсионного страхования и негосударственного пенсионного обеспечения
6.	Пособия по временной нетрудоспособности
7.	Иные доходы, подлежащие обложению налогом на доходы физических лиц в соответствии с Налоговым кодексом РФ, за исключением доходов в виде материальной выгоды
8.	Пенсии по государственному пенсионному обеспечению и трудовые пенсии (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), выплачиваемые в соответствии с действующим законодательством
9.	Пособия по безработице, материальная помощь и иные ежемесячные выплаты безработным гражданам и несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах, предоставляемых в соответствии с Законом РФ от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в РФ", за исключением компенсаций материальных затрат, выплачиваемых безработным гражданам в связи с направлением на работу (обучение) в другую местность по предложению органов службы занятости
10.	Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
11.	Ежемесячные пособия супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства, признанным в установленном порядке безработными и не получающим пособия по безработице в связи с истечением установленного законодательством срока его выплаты, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супругов, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста восемнадцати лет нуждаются в постороннем уходе, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих"
12.	Пособия по беременности и родам, ежемесячные пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
13.	Ежемесячные страховые выплаты застрахованным гражданам, предоставляемые в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
14.	Ежемесячное материальное обеспечение, предоставляемое в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 года N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией"
15.	Ежемесячное пожизненное содержание судей, предоставляемое в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"
16.	Ежемесячные компенсационные выплаты неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства, установленные Указом Президента Российской Федерации от 30 мая 1994 года N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан"
17.	Ежемесячные компенсационные выплаты матерям (или другим родственникам, фактически осуществляющим уход за ребенком), состоящим в трудовых отношениях на условиях найма с предприятиями, учреждениями и организациями независимо от организационно-правовых форм, и женщинам-военнослужащим, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста, установленные Указом Президента Российской Федерации от 30.05.1994 N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан"
Ежемесячные денежные выплаты и компенсации различным категориям граждан, определенным в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:
18.	Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
19.	Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"
20.	Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"
21.	Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
22.	Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
23.	Ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые в соответствии с Законом автономного округа от 03.11.2006 N 62-ЗАО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ямало-Ненецком автономном округе", за исключением адресной социальной помощи малоимущим гражданам
24.	Пенсии за выслугу лет, предоставляемые в соответствии с Законом автономного округа от 29.03.2005 N 26-ЗАО "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа"
25.	Денежные средства на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на воспитание опекуну (попечителю), в приемные семьи, предоставляемые в соответствии с Законом автономного округа от 20.12.2004 N 118-ЗАО "О социальной поддержке и социальном обслуживании детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
26.	Дополнительное материальное обеспечение, предоставляемое в соответствии с Законом автономного округа от 14.10.2002 N 47-ЗАО "О ежемесячном дополнительном материальном обеспечении граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом"
27.	Ежемесячные компенсационные выплаты, ежегодно устанавливаемые законом Ямало-Ненецкого автономного округа об окружном бюджете
28.	Ежемесячные пособия на детей, предоставляемые в соответствии с Законом автономного округа от 09.11.2004 N 74-ЗАО "О ежемесячном пособии на ребенка"
29.	Алименты, получаемые гражданином и членами его семьи
30.	Прочие доходы
31.	Вид имущества, находящегося в собственности

ИТОГО:

_________________________________________________________________________

К заявлению приложены документы:

1.	6.
2.	7.
3.	8.
4.	9.
5.	10.

     Я  уведомлен о том, что предоставление недостоверных сведений влечет

ответственность,   в  соответствии  с  федеральным  законодательством,  и

подтверждаю достоверность представленных сведений и доходов

__________________________________________________        _______________

      (фамилия, имя, отчество полностью)                     (подпись)

          (последнее при наличии)

     Согласен на обработку своих  персональных  данных  при  рассмотрении

документов и выдаче решения.

Дата обращения ______________       Подпись заявителя    ________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись