Приложение N 4. Направление

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 4 с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 декабря 2017 г. N 1395-П

Приложение N 4
к Порядку
предоставления специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, не оказываемой
в медицинских организациях,
подведомственных
департаменту здравоохранения
Ямало-Ненецкого
автономного округа, их структурных
подразделениях, по месту
проживания в Ямало-Ненецком
автономном округе

                           Форма направления

                                   В комиссию по отбору пациентов,

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   здравоохранения "Ямало-Ненецкий

                                   окружной противотуберкулезный

                                   диспансер"

                               Направление

     Прошу направить ___________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. пациента)

проживающего ___________________________________________________________,

для    оказания    специализированной   противотуберкулезной   помощи   в

государственном бюджетном  учреждении   здравоохранения   "Ямало-Ненецкий

окружной противотуберкулезный диспансер" путем централизованной доставки.

     Приложение:

     1)

     2)

     3)

Должность лица, направляющего на лечение:

______________                      _________________/ _________________/

    (дата)                              (подпись)          (Ф.И.О.)