Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 1 сентября 2016 г. N 833-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, не оказываемой
в медицинских организациях,
подведомственных
департаменту здравоохранения
Ямало-Ненецкого
автономного округа, их структурных
подразделениях, по месту
проживания в Ямало-Ненецком
автономном округе
(с изменениями от 1 сентября 2016 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   В комиссию по отбору пациентов,

                                   направляемых в медицинские организации

                                   для получения специализированной,

                                   в том числе высокотехнологичной,

                                   медицинской помощи ___________________

                                                (указывается наименование

                                   ______________________________________

                                           медицинской организации,

                                         подведомственной департаменту

                                   ______________________________________

                                             здравоохранения

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес и телефон заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить _________________________________________________________

                              (Ф.И.О. пациента)

     для  оказания  специализированной,  в том числе высокотехнологичной,

медицинской    помощи,    не   оказываемой  в  медицинских  организациях,

подведомственных       департаменту    здравоохранения    Ямало-Ненецкого

автономного  округа, их структурных подразделениях, по месту проживания в

Ямало-Ненецком автономном округе.

Приложение:

     1)  копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства

о рождении;

     2)  копия паспорта одного из родителей, законного представителя (для

детей);

     3)    копия  документа,  подтверждающего  постоянное  проживание  на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа;

     4)  выписка  из  истории  болезни или амбулаторной карты с указанием

результатов  всех  необходимых  методов  исследования  сроком давности не

более 1 месяца.

       ______________                         ___________________

           (дата)                                  (подпись)

Копию протокола комиссии (нужное подчеркнуть):

- прошу направить на указанный в заявлении адрес почтовым отправлением;

- прошу направить на адрес электронной почты _______________________;

- получу лично.