Приложение N 8. Разрешение на перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного значения

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальным
казенным учреждением
"Управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта и благоустройства
Администрации муниципального
образования город Надым"
муниципальной услуги
"Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильной дороге
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"

                        Разрешение N ________

      на перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

              по автомобильным дорогам местного значения

Вид перевозки (международная, междугородная, местная)____________________

Вид разрешения (разовая, на срок)________________________________________

Разрешено выполнить ______ поездок в период с ___________ по ____________

по маршруту:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная  масса  с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т, масса прицепа

(полуприцепа) ____т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано________________________________________________________

                                (наименование организации)

__________________________________

           (должность)

__________________________________       ________________________________

       (Фамилия, инициалы)                         (подпись)         М.П.

     "___"____________20____г.

     Организации,   согласовавшие   перевозку   (указать  организации,  с

которыми   орган,    выдавший    разрешение,    согласовал  перевозку,  и

рекомендованный согласователем режим движения):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

     А. С основными положениями и требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача _______________________________________

                                  (Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз __________________________________________

                                  (Фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________________________________

                (должность)

________________________________________  _______________________________

          (Фамилия, инициалы)                         (подпись)      М.П.

"_____"_____________ 20____г.