Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на движение по автомобильной дороге транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальным
казенным учреждением
"Управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта и благоустройства
Администрации муниципального
образования город Надым"
муниципальной услуги
"Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильной дороге
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"

                                    В МКУ "Управление жилищно-

                                    коммунального хозяйства, транспорта и

                                    благоустройства" Администрации

                                    муниципального образования город

                                    Надым

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              заявление

      на получение разрешения на движение по автомобильной дороге

      транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных,

             тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Маршрут движения (указать   названия   пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ___ на срок с ____ по___

без ограничения числа перевозок

Категория груза __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_____________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9