Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильной дороге транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальным
казенным учреждением
"Управление жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта и благоустройства
Администрации муниципального
образования город Надым"
муниципальной услуги
"Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильной дороге
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"

Регистрационный номер               В МКУ "Управление жилищно-

                                    коммунального хозяйства, транспорта и

Дата регистрации                    благоустройства" Администрации

                                    муниципального образования город

                                    Надым

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о получении специального разрешения на движение по автомобильной

            дороге транспортного средства, осуществляющего

                       перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее при наличии)

 индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит

_________________________________________________________________________

 (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего   перевозку   опасных  грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                      пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

   по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                     перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _______________________ по ___________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _________________ Факс ________________

ИНН ________________________________ ОГРН________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы к заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность   и   достоверность  представленных  сведений  и  документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 20 ___ г.                                         М.П.

     <*> При   необходимости   сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего   перевозку   опасных   грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам), могут  быть указаны в приложении  к  заявлению  о  получении

специального разрешения.