Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
Надымский район
муниципальной услуги
по признанию помещения
жилым помещением,
жилого помещения
пригодным (непригодным)
для проживания граждан
и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции
на территории муниципального
образования город Надым

                                 АКТ

                        обследования помещения

N____                                   "___" ___________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

   местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

                 наименование организации и занимаемая

                  должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________ _______________________________________

     (подпись)                         (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                         (ф.и.о.)

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                         (ф.и.о.)

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                         (ф.и.о.)

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                         (ф.и.о.)

_______________________ _______________________________________

      (подпись)                         (ф.и.о.)