Приложение N 5. Форма заявления на зачисление в образовательное учреждение дополнительного образования детей

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район
муниципальной услуги
"Зачисление
в образовательное учреждение"

                           Форма заявления

             на зачисление в образовательное учреждение 

                  дополнительного образования детей

                                Директору________________________________

                                             (наименование учреждения)

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                Фамилия__________________________________

                                Имя______________________________________

                                Отчество (при наличии)___________________

                                проживающего по адресу:

                                Населенный пункт_________________________

                                Улица____________________________________

                                Дом__________корп.___________кв._________

                                Телефон__________________________________

                              заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в группу/учебное объединение _______________________________________ года

обучения по программе___________________________________________________,

направленность__________________________________________________________.

                                     (наименование)

Прибыл из _______________________________________________________________

                              (МОУ/детский сад/другое)

Адрес фактического проживания:___________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец_____________________________________________________________________

                             (ФИО, контактный телефон)

Мать_____________________________________________________________________

                             (ФИО, контактный телефон)

"_____"___________20_____г. __________________________

                                    (подпись)

     С Уставом образовательного учреждения, лицензией и свидетельством  о

государственной      аккредитации       образовательного      учреждения,

образовательной  программой,  правилами  поведения  обучающихся  и  иными

документами, регламентирующими образовательную деятельность ознакомлен(а)

"_____"___________20_____г. ___________________________

                                    (подпись)

     Даю согласие на  проведение   психолого-педагогической   диагностики

моего ребенка

"_____"___________20_____г. ___________________________

                                    (подпись)

     Даю согласие на использование  персональных  данных  обучающегося  в

институциональной и муниципальной базах данных

"_____"___________20_____г. ___________________________

                                    (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в письменном  виде

(в форме электронного документа) по следующему  почтовому  (электронному)

адресу, телефону_________________________________________________________

                               (почтовый или электронный адрес)

"_____"___________20_____г. ___________________________

                                    (подпись)