Приложение N 4. Форма заявления на зачисление в образовательное учреждение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными учреждениями
муниципального образования
Надымский район
муниципальной услуги
"Зачисление
в образовательное учреждение"

                           Форма заявления

              на зачисление в образовательное учреждение

                                Директору________________________________

                                                 (наименование МОУ)

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. директора МОУ)

                                Фамилия__________________________________

                                Имя______________________________________

                                Отчество (при наличии)___________________

                                проживающего по адресу:

                                Населенный пункт_________________________

                                Улица____________________________________

                                Дом___________корп.___________кв.________

                                Телефон__________________________________

                              заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в______класс по программе _______________________________________________

  (вид, наименование: общеобразовательная, базовый/профильный/углубленный

                     уровень, специальная (коррекционная) I - VIII вида,

                              компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения________________________________________________________

           (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат, семейное

                     образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл из _______________________________________________________________

               (МОУ/детский сад/предыдущее место жительства/другое)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец_____________________________________________________________________

                           (ФИО, контактный телефон)

Мать_____________________________________________________________________

                           (ФИО, контактный телефон)

"_____"___________20____г. ________________________

                                   (подпись)

     С Уставом образовательного учреждения,  лицензией  и  свидетельством

о     государственной     аккредитации    образовательного    учреждения,

образовательной  программой,  правилами  поведения  обучающихся  и  иными

документами, регламентирующими образовательную деятельность ознакомлен(а)

"_____"___________20____г. _________________________

                                   (подпись)

     Даю согласие на проведения психолого-педагогической и логопедической

диагностики моего ребенка

"_____"___________20____г. _________________________

                                   (подпись)

Даю согласие на  использование   персональных   данных   обучающегося   в

институциональной и муниципальной базах данных

"_____"___________20____г. _________________________

                                   (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результатах обращения прошу сообщить в письменном  виде

(в форме электронного документа) по следующему  почтовому  (электронному)

адресу, телефону_________________________________________________________

                               (почтовый или электронный адрес)

"_____"___________20____г. _________________________

                                   (подпись)