Приложение

Приложение
к постановлению
мэра
г. Салехард
от 11 сентября 2002 г. N 646

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения
компенсационной выплаты
в 2002 году неработающим
пенсионерам и инвалидам,
проживающим в г. Салехарде

                                       В ________________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя - полностью)

проживающего по адресу __________________________________________________

паспорт: ___________ серия N ________, выдан ____________________________

                                                 (дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                   (вид пенсии)

компенсацию с ___________________ 2002 г.

     Мне известно, что в случае поступления на работу, а также  в  случае

снятия с регистрационного учета по месту жительства  выплата  компенсации

прекращается.

     Обязуюсь   в  месячный  срок  сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     Мне известно о необходимости прохождения  ежегодной  перерегистрации

один раз в год (I квартал года). К заявлению приложены копии документов:

     1. копия паспорта

     2. копия трудовой книжки

     3. копия пенсионного удостоверения

     4. копия справки МСЭК (для инвалидов)

Дата обращения ________________                    Подпись ______________

Документы приняты:

Дата __________________________                    Подпись ______________

(лица, принявшего документы)

Регистрационный N____________