Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений ветерана
Великой Отечественной войны единого
образца гражданам из числа привлекавшихся
организациями Осоавиахима СССР и органами
местной власти к разминированию территорий
и объектов, сбору боеприпасов и военной техники
в период с 01 февраля 1944 года по 09 мая 1945 года"

                             В департамент социальной защиты

                             населения Ямало-Ненецкого автономного округа

                             от _________________________________________

                                               (фамилия,

                             __________________________________________ ,

                                             имя, отчество)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             __________________________________________ ,

                             вид документа, удостоверяющего личность,

                             ____________________________________________

                             серия ___________ N ________________________

                             выдан ______________________________________

                                                 (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной

войны на основании следующих документов:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Я согласен(а) на осуществление обработки  моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного  самоуправления,  а  также

юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности. (Данный пункт заявления заполняется  при  условии  личного

обращения либо направлении заявления почтовой связью)

     Ознакомлен(а), что в любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                   ___________________

                                                   (подпись заявителя)

     "___" _____________ 20___ г.            Подпись __________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись