Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений ветерана
Великой Отечественной войны единого образца
лицам, награжденным медалью "За оборону
Ленинграда", инвалидам с детства вследствие
ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми
действиями в период Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов, пенсионное обеспечение
которых осуществляется территориальными органами
Пенсионного фонда Российской Федерации"

                             В департамент социальной защиты

                             населения Ямало-Ненецкого автономного округа

                             от _________________________________________

                                               (фамилия,

                             ___________________________________________,

                                            имя, отчество)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             __________________________________________ ,

                             вид документа, удостоверяющего

                             личность, __________________________________

                             серия _____ N ______________________________

                             выдан ______________________________________

                                                (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной

войны на основании следующих документов:

     1. _______________________________________________________________ ;

     2. _______________________________________________________________ ;

     3. _______________________________________________________________ ;

     4. _______________________________________________________________ .

     Я согласен(а) на осуществление обработки  моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного  самоуправления,  а  также

юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности. (Данный пункт заявления заполняется  при  условии  личного

обращения либо направлении заявления почтовой связью)

     Ознакомлен(а), что в любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     "___"  _____________ 20___ г.             Подпись __________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись