Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений ветерана
Великой Отечественной войны единого образца
лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", пенсионное обеспечение которых
осуществляется территориальными органами
Пенсионного фонда Российской Федерации"

                                В департамент социальной защиты населения

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

                                от ______________________________________

                                                  (фамилия,

                                ________________________________________,

                                              имя, отчество)

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                вид документа, удостоверяющего личность,

                                _________________________________________

                                серия ______________ N __________________

                                выдан ___________________________________

                                                  (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной

войны на основании следующих документов:

     1. _______________________________________________________________ ;

     2. _______________________________________________________________ ;

     3. _______________________________________________________________ ;

     4. _______________________________________________________________ .

     Я согласен(а) на осуществление обработки  моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного  самоуправления,  а  также

юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности. (Данный пункт заявления заполняется  при  условии  личного

обращения либо направлении заявления почтовой связью)

     Ознакомлен(а), что в любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                    ___________________

                                                    (подпись заявителя)

     "___"  _____________ 20___ г.           Подпись __________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись