Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений ветерана
Великой Отечественной войны единого образца
гражданам из числа военнослужащих, в том числе
уволенных в запас (отставку), лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних
дел и органов государственной безопасности,
бойцов и командного состава истребительных
батальонов, взводов и отрядов защиты народа,
принимавших участие в боевых операциях
по борьбе с десантами противника и боевых
действиях совместно с воинскими частями,
входившими в состав действующей армии,
в период Великой Отечественной войны, пенсионное
обеспечение которых осуществляется территориальными
органами Пенсионного фонда Российской Федерации"

                            В департамент социальной защиты населения

                            Ямало-Ненецкого автономного округа

                            от __________________________________________

                                                (фамилия,

                            ____________________________________________,

                                            имя, отчество)

                            проживающего по адресу:

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            вид документа, удостоверяющего личность,

                            ____________________________________________,

                            серия _____________ N _______________________

                            выдан _______________________________________

                                               (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной

войны на основании следующих документов:

     1. _______________________________________________________________ ;

     2. _______________________________________________________________ ;

     3. _______________________________________________________________ ;

     4. _______________________________________________________________ .

     Я согласен(а) на осуществление обработки  моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного  самоуправления,  а  также

юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности.

(Данный пункт заявления заполняется при условии  личного  обращения  либо

направлении заявления почтовой связью)

     Ознакомлен(а), что в любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     "___" _____________ 20___ г.              Подпись __________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись