Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии
за выслугу лет депутатам Законодательного
Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа,
прекратившим депутатские полномочия"

                                В департамент социальной защиты населения

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

от ____________________________________________________________________ ,

проживающего(ей)_______________________________________________________ ,

                            (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ______________ N _____________ выдан ____________________ ,

год рождения _______________, телефон ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                                   (вид пенсии)

пенсию   за   выслугу   лет  в  соответствии  с  Законом  Ямало-Ненецкого

автономного округа от 18 июня 1998 года  N  34-ЗАО  "О  статусе  депутата

Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа".

Пенсию получаю в _________________________________ с ___________________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской  Федерации,  должности федеральной государственной гражданской

службы,  государственной  должности автономного округа или иного субъекта

Российской    Федерации,  должности  государственной  гражданской  службы

Ямало-Ненецкого    автономного   округа  или  иного  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности,  муниципальной  должности

муниципальной  службы  со  дня  замещения  одной  из указанных должностей

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь    сообщать   в  департамент  социальной  защиты  населения

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  о  замещении  указанных должностей,

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за выслугу лет, а

также  приостановление  ее  выплаты  в течение 10 дней с даты наступления

указанных обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата			Подпись заявителя

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности.  (Данный  пункт  заявления  заполняется  при условии

личного обращения либо направлении заявления почтовой связью).

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                              ___________________

                                              (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись