Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим должности
в органах государственной власти и управления
в Ямало-Ненецком автономном округе"

                              Губернатору

                              Ямало-Ненецкого автономного округа

                              от _______________________________________,

                              проживающего(ей)___________________________

                                          (почтовый индекс, район, адрес)

                              ___________________________________________

                              паспорт серии _________ N__________________

                              выдан _____________________________________

                              год рождения _____________________________,

                              телефон ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 01

марта  2000  года  N 10-ЗАО  "О  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим

должности  в  органах государственной власти и управления Ямало-Ненецкого

автономного  округа"  прошу  установить  мне  пенсию  за  выслугу  лет  и

перечислять ее __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (N счета и наименование кредитного учреждения)

     Пенсию _____________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

с _____________________.

     Мне  известно, что в случае замещения мною государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,    должности  федеральной  государственной  службы,  должности

государственной    гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации,

выборной  муниципальной  должности,  должности  муниципальной  службы,  а

также  в  случае  избрания на выборную должность в органы государственной

власти   Российской  Федерации  и  (или)  субъекта  Российской  Федерации

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Мне  известно,  что  при  установлении мне ежемесячного пожизненного

содержания  или иного пожизненного ежемесячного материального обеспечения

выплата пенсии за выслугу лет прекращается.

     Обязуюсь  в 10-дневный срок сообщить в департамент социальной защиты

населения  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  о  наступлении указанных

обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата			Подпись заявителя

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности.  (Данный  пункт  заявления  заполняется  при условии

личного обращения либо направлении заявления почтовой связью).

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                               ___________________

                                               (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись